Фондация "Лактология"

1. Въведение

ОБЩИ ПОЛОЖЕНИЯ
• Астма – хронично възпалително заболяване на дихателните пътища със свръхчувствителност и обратима обструкция.
• Цел на терапията – контрол на симптомите (ден и нощ), предотвратяване на екзацербации, запазване на белодробна функция.
• Фармакологични принципи – бързодействащи „релаксатори“ (SABA, SAMA) и дългодействащи „контролери“ (ICS, LABA, LAMA, LTRA, биологични).

КЛАСИФИКАЦИЯ НА АНТИАСТМАТИЧНИТЕ ЛЕКАРСТВА
A. Бронходилататори
Бета2-агонисти (SABA, LABA)
Антихолинергици (SAMA, LAMA)
Метилксантини
Комбинирани инхалаторни форми
B. Противовъзпалителни/контролери
Инхалаторни кортикостероиди (ICS)
Левкотриен-рецепторни антагонисти (LTRA)
Мастоцит-стабилизатори
Системни глюкокортикоиди
C. Биологични средства (IgE, IL-5, IL-4/13, TSLP)
D. Допълнителни/резервни – антихистамини, орални β2-агонисти, магнезиев сулфат, кетотифен.
БРОНХОДИЛАТАТОРИ
3.1 Бета2-агонисти
– Краткодействащи (SABA): салбутамол, тербуталин – 100-200 µg инхалационно, 0.5 mL разтвор за небулизация, 2.5-5 mg таблетки/ретард.
– Дългодействащи (LABA): формотерол, салметерол – 12 µg/24 ч инхалационно; НЕ се използват монотерапевтично – само в комбинация с ICS (формостерол-будезонид, салметерол-флутиказон).
– Ултра-LABA: индакатерол, вилантерол – 24-часов ефект; използвани при ХОББ, оф-лейбъл при астма.
– Странични: тремор, тахикардия, хипокалиемия, толеранс при свръхупотреба.
3.2 Антихолинергици
– Краткодействащ (SAMA): ипратропиев бромид 20-40 µg инхалационно; добавка при тежък пристъп.
– Дългодействащ (LAMA): тиотропиев бромид 18 µg/24 ч; допълнение към ICS/LABA при тежка астма (GINA 2023).
– Странични: сухота в устата, запек.
3.3 Метилксантини
– Теофилин, аминофилин – неспецифични PDE-инхибитори; инхалационна/перорална/венозна форма.
– Терапевтичен диапазон 10-20 µg/mL; тесен терапевтичен индекс – изисква TDM.
– Странични: гадене, тремор, аритмия, гърчове; взаимодействия: макролиди, флуорохинолони, ципрофлоксацин ↑ нивата.
ПРОТИВОВЪЗПАЛИТЕЛНИ/КОНТРОЛЕРИ
4.1 Инхалаторни кортикостероиди (ICS)
– Беклометазон, будезонид, флутиказон, мометазон, циклезонид.
– Механизъм – ↓ транскрипция на провъзпалителни гени, ↓ мастоцити/еозинофили.
– Дозови степени: ниска (≤ 250 µg флутиказон), средна (250-500 µg), висока (> 500 µg).
– Странични: кандидоза на устната кухина, дисфония, ↓ ръст при деца (дозозависимо), системни ефекти при високи дози.
– Профилактика – изплакване на устата след инхалация.
4.2 Левкотриен-рецепторни антагонисти (LTRA)
– Монтелукаст 10 mg вечер; зафирлукаст 20 mg 2× дн.
– Показания: алтернатива на ICS при лека/умерена астма, добавка при екзерсиз-индуцирана, алергичен ринит.
– Странични: главоболие, промени в настроението/сън, хепатотоксичност (зафирлукаст).
4.3 Мастоцит-стабилизатори
– Кромогликат натрий 20 mg капсули за небулизация, 5-10 mg назален спрей.
– Използване: профилактика на сезонна астма, екзерсиз-индуцирана; изисква 2-4 седмици за ефект.
4.4 Системни глюкокортикоиди
– Преднизон, метилпреднизолон – 0.5-1 mg/kg/ден при екзацербация 5-7 дни без таперинг.
– Парентерално при тежък астматичен статус – метилпреднизолон 40-80 mg i.v. на 6-12 ч.
БИОЛОГИЧНИ СРЕДСТВА
5.1 Анти-IgE
– Омализумаб – 150-300 mg подкожно на 2-4 седмици; показан при тежка алергична астма (IgE 30-1500 IU/mL) с неефективност на стандартна терапия.
5.2 Анти-IL-5/IL-5R
– Меполизумаб, резлизумаб – 100 mg подкожно месечно; еозинофилна астма ≥ 150 клетки/µL.
5.3 Анти-IL-4/IL-13
– Дупилумаб – 300 mg подкожно на 2 седмици; тежка астма с тип 2 възпаление.
5.4 Анти-TSLP
– Тезепелумаб – 210 mg подкожно месечно; независимо от еозинофилите.
– Общи странични: локални реакции, паразитарни инфекции, анафилаксия (редки).
ДОПЪЛНИТЕЛНИ/РЕЗЕРВНИ
• Антихистамини – лоратадин, цетиризин – при съпътстващ алергичен ринит.
• Орални β2-агонисти – салбутамол ретард – рядко, само при невъзможност за инхалация.
• Магнезиев сулфат i.v. – 2 g за 20 мин при тежка екзацербация (бронходилатация).
• Кетотифен – антиалергично/антиастматично; седация, наддаване на тегло.

ТЕРАПЕВТИЧНИ АЛГОРИТМИ (концепция GINA 2023)
• Стъпка 1 – SABA при нужда.
• Стъпка 2 – ниска доза ICS + SABA или LTRA.
• Стъпка 3 – ниска доза ICS/LABA.
• Стъпка 4 – средна/висока доза ICS/LABA ± LAMA.
• Стъпка 5 – висока доза ICS/LABA/LAMA ± LTRA ± перорални GC ± биологични.

НЕЖЕЛАНИ РЕАКЦИИ – ОБОБЩЕНО
– ICS: орофарингеална кандидоза, дисфония, системни при високи дози.
– SABA/LABA: тахикардия, тремор, толеранс.
– LAMA: сухота в устата, запек.
– Теофилин: аритмии, гърчове.
– Биологични: анафилаксия, паразитарни инфекции.

КЛИНИЧНИ ПЕРЛИ

– „Винаги да изплакват устата след ICS“.
– „SABA е спасителен, но > 2 употреби/седмица показват лош контрол“.
– „Биологичните изискват еозинофилен пик или IgE ниво преди стартиране“.
– „Nebulised MgSO₄ е допълнение при тежка екзацербация в болница“.